メディア関係の方

やしきたかじん写真・動画使用申請フォーム

【メディア関係者の皆様へ】
やしきたかじんメモリアルでは、やしきたかじんの秘蔵写真や動画映像などについて、出版・放送を前提としたご提供や、ご相談を承ります。
つきましては下記必要事項をご記入の上、送信をお願いいたします。
内容を確認次第、担当者から電話もしくはメールにてご連絡をさせていただきます。

会社名/団体名※
ご担当者様※
ご住所・連絡先　郵便番号※ 〒
都道府県※
市区町村※
丁目番地・建物名等※
電話番号※
メールアドレス※

確認のためもう一度
使用種別※
掲載媒体・番組名※

使用内容(具体的にお願いします)※
写真・動画の使用枚数及び使用時間※

写真もしくは動画の貸与をご希望の場合、必要なイメージをご記入ください。※

すでにお手持ちのコンサートDVDや、過去に放送された番組からの引用の場合、
引用コンテンツのタイトルや使用部分などについてご記入ください。
請求書宛先※
請求書名目※
封書送付先　郵便番号※ 〒
都道府県※
市区町村※
丁目番地・建物名等※

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